2006年4月 日
姓 名 | 性 別 | 出生 日期 | 照片（piàn） | ||||||||
政治麵貌 | 民 族 | 城鎮戶口或 農村戶口 | |||||||||
畢業學校 | 學校郵編 | ||||||||||
畢業學校地址 | |||||||||||
家長 | 姓 名 | 稱謂 | 工 作 單 位 | 職 務 | 聯係電話 | ||||||
詳細通訊地址及聯（lián）係人（發有關通知書用） | 郵政編碼 | ||||||||||
初中獲獎情況（包（bāo）括初中學科競賽獲獎） | |||||||||||
說明：該表為報考馬（mǎ）鞍（ān）山（shān）市第（dì）二中學2006年理（lǐ）科（kē）實驗班（bān）專用。請認真、準確填寫報名表，字跡要清晰、工整，不得塗改。
二００六年（nián）四（sì）月